Vitamin-D-Mangel zieht wohl Phosphatmangel nach sich

.... und zwar, weil dann automatisch ständig zu viel Parathormon ausgeschüttet werden sollte.

Bin gerade am Suchen, was denn eigentlich passiert, wenn man einen chronischen Vitamin-D-Mangel hat.

Hier ist der erste Link dazu:

http://www.med4you.at/laborbefunde/lbef2/lbef_phosphat.htm

Daraus z. B. .. im Link viel mehr darüber:

Wofür ist Phosphat wichtig?
Es gibt kaum Bereiche, in denen Phosphat nicht benötigt wird. Man braucht es für die Energiegewinnung und Energiespeicherung ebenso wie für die Zellteilung. Allein dadurch wird Phosphat praktisch überall benötigt. Phosphate sind aber auch Bausteine von Zellmembranen und Knochen. Ein Mangel oder Überschuss von Phosphat hat daher verschiedenste Folgen

 Nur ein Beispiel der Stoffwechselvorgänge, bei denen Phosphat mitwirkt. Aber ein wichtiges Beispiel. Die Energiegewinnung durch Verarbeitung des Blutzuckers, die sog. Glykolyse

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 Wer reguliert die Konzentration im Blut?
Der wesentliche Faktor ist die Niere selbst. Sie scheidet bei höheren Phosphatkonzentrationen im Blut mehr Phosphat aus und bei niedrigen weniger.
Daneben hat noch das Parathormon und - deutlich weniger - der Vitamin D Abkömmling Calcitriol Einfluss. Da diese Stoffe ihrerseits ganz wesentlich vom Calciumspiegel reguliert werden, hat der Calciumspiegel indirekt großen Einfluss auf den Phosphatspiegel. 

Hinter der Schilddrüse (violett) befinden sich die 4 kleinen Nebenschilddrüsen (hellgelb). In den Nebenschilddrüsen wird das Parathormon hergestellt.

• Das Parathormon wird in den Nebenschilddrüsen hergestellt und kann schon nach wenigen Minuten auf eine falsch hohe oder falsch niedrige Calciumkonzentration reagieren.
  Haben wir zuwenig Calcium, wird vermehrt Parathormon ausgeschüttet und umgekehrt.
  Parathormon führt zur vermehrten Ausscheidung von Phosphat über die Nieren.
  => Parathormon vermindert den Phosphatspiegel im Blut.
   
• Calcitriol macht unser Körper aus aufgenommenen Vitamin D, kann es aber auch komplett selbst herstellen. Calcitriol erhöht die Phosphataufnahme aus der Nahrung und vermindert die Ausscheidung im Harn. Calcitriol erhöht also das zur Verfügung stehende Phosphat. Der Effekt ist aber nur schwach.
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•  Welche Beschwerden/Probleme verursacht ein Phosphatmangel?
  Leichte Verminderungen sind oft ohne Beschwerden. Es kann zu Appetitlosigkeit, Muskelschwäche und Knochenerweichung (Osteomalazie) mit Knochenschmerzen und Schwindel kommen. Stärkere Verminderung können zur Auflösung von roten Blutkörperchen (Hämolyse), Auflösung von Muskelfasern (Rhabdomyolyse) aber auch zu Bewusstlosigkeit und zum Tod führen.
  
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  2. Zu große Ausscheidung
  
  • Überproduktion von Parathormon
    Das kann eine eigenständige Produktion sein (meist durch einen gutartigen Nebenschilddrüsentumor) oder aber ein niedriger Calciumspiegel hat die Parathormonproduktion der Nebenschilddrüsen angetrieben (Verdauungsstörungen, Vitamin D Mangel).
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    4. Andere mögliche Ursachen
  • Alkoholismus
  • Verbrennungen (einige Tage später)
  • Vitamin D Mangel
  • Bei Behandlung einer Rachitis oder Osteomalazie
    Das sind meist durch Vitamin D- und/oder Sonnenlichtmangel verursachte Erkrankungen mit weichen und daher deformierten  Knochen.
  • Auch bei Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose), Nebennierenrindenüberfunktion (Morbus Cushing), Kaliummangel und Magnesiummangel wurden Erniedrigungen des Phosphats beobachtet.
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    Ebenfalls zu einer erhöhten Ausscheidung kommt es bei den Krankheiten mit erniedrigtem Phosphatspiegel im Blut, bei denen eine zu hohe Ausscheidung über die Nieren die Ursache ist:
  • Überproduktion von Parathormon
  • Produktion von PTHrP durch Tumoren
  • Seltene, erbliche Erkrankungen der Niere, bei denen zuviel Phosphat ausgeschieden wird
  • Seltene Erbkrankheiten, die in der Niere letztlich zur Ausscheidung von zuviel Phosphat führen können
  • Erworbene Nierenschäden
  • Nebennierenrindenüberfunktion (Morbus Cushing)
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  • http://de.wikipedia.org/wiki/Parathormon 
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  • Daraus dann:
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    Hemmung der Phosphatresorption

    PTH hemmt in der Niere die Phosphat-Resorption (Wiederaufnahme) durch die proximalen Tubuluszellen im proximalen Tubulus und erhöht die Calcium-Resorption (Wiederaufnahme) im distalen Tubulus. Phosphat wird in erster Linie über einen Natrium-Phosphat-Kotransporter (NPT2) aus dem Primärharn zurück in die Nierenepithelzellen des proximalen Tubulus transportiert. Von dort gelangt Phosphat zurück ins Blut. Wenn über die Nahrung ausreichend Phosphat aufgenommen wird, hemmt Parathormon die Phosphatrückaufnahme in der Niere.
    Die Hemmung findet dadurch statt, dass unter der Parathormonwirkung der NPT2-Kotransporter internalisiert und in Lysosomen abgebaut wird. Dadurch wird die Zahl aktiver Transportmoleküle in der luminalen Zellmembran reduziert. Dieser Vorgang wird durch die Bindung von PTH an seinen Rezeptor PTHR1 und darauf folgender Erhöhung der zytosolischen Konzentration des second messengers cAMP mit anschließender Aktivierung der Proteinkinase A ausgelöst. Zwar führt die Bindung von PTH an PTHR1 über eine Erhöhung der IP₃-Konzentration ebenso zu einer Aktivierung der Proteinkinase C, allerdings konnte gezeigt werden, dass dies für die akute Regulation der verfügbaren NPT2-Kotransporter von untergeordneter Bedeutung ist.^[2]
    Der Phosphatspiegel im Blut sinkt also, da mehr Phosphat mit dem Urin ausgeschieden wird. Dies ist durchaus sinnvoll, da dadurch im Blut wieder mehr freies ionisiertes Calcium vorliegen kann (das bei zu hoher Phosphatkonzentration mit diesem in der Niere einen schwerlöslichen Komplex bildet, der ausfällt und zur sogenannten Kalkniere führt).
    

    Induktion der Biosynthese von Calcitriol

    Im weiteren steigert PTH die Aktivität der 1α-Hydroxylase, des Schlüsselenzyms der Calcitriol-Biosynthese (Vitamin D3), die vor allem in der Niere lokalisiert ist, und mit deren Hilfe (Vitamin D3) PTH auch die enterale Calcium-Resorption im terminalen Ileum erhöht.
    
    http://de.wikipedia.org/wiki/Hyperparathyreoidismus
    
    Daraus mal nur etwas davon:
    
    
    

    Asymptomatischer Hyperparathyreoidismus

    Mindestens 80 % der Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus werden durch den Zufallsbefund eines erhöhten Serum-Calciums diagnostiziert. Diese Patienten haben meist eine milde (im Mittel 2,8 mmol/, Norm 2,1–2,6 mmol/l) und intermittierende Hyperkalziämie.^[12] Gelegentlich sind die Calcium-Spiegel normal, und der primäre Hyperparathyreoidismus wird aufgrund einer verminderten Knochendichte festgestellt.^[11] Bei genauerer Anamnese geben manche Patienten unspezifische Symptome an wie Appetitlosigkeit (Anorexie), milde depressive Verstimmung,^[13] milde Gedächtnis- oder neuromuskuläre Störungen.^[14]
    Häufig besteht bei primärem Hyperparathyreoidismus ein Vitamin-D-Mangel, der die Diagnose verschleiern kann. Nach Gabe von Vitamin D kann es dann zu einem Anstieg des Calciumspiegels kommen, der auf die Diagnose hinweist.^[15] Bei Vitamin-D-Mangel und Hyperparathyreoidismus kann es aber auch zu ausgeprägteren Krankheitsbildern kommen mit größeren Nebenschilddrüsen-Adenomen, höheren Konzentrationen an Parathormon, erhöhtem Knochenumbau und vermehrten Knochenbrüchen.^[16]
    

    Symptomatischer Hyperparathyreoidismus

    Durch den erhöhten Parathormonspiegel wird Calcium aus den Knochen abgebaut. Die Knochendichte nimmt ab, Calciumspiegel im Blut und Calciumausscheidung im Urin steigen an.
    Der erhöhte Calciumspiegel im Blut (Hyperkalzämie) führt zu unspezifischen Beschwerden Appetitlosigkeit (Anorexie), Übelkeit (Nausea), Verstopfung (Obstipation), gesteigerter Durst (Polydipsie) und vermehrte Harnproduktion (Polyurie).
    Am Knochen kommt es zu Osteoporose und pathologischen Frakturen, insbesondere im Bereich der Wirbelsäule.^[17]
    Bei langjährigem sekundärem renalen Hyperparathyreoidismus können in den Knochen sog. braune Tumoren auftreten, die aus knochen-abbauenden Zellen (Osteoklasten) und Bindegewebe bestehen. Die Bezeichnung brauner Tumor bezieht sich auf die braune Färbung, die von Einblutungen hervorgerufen wird.^[18]
    In den Nieren führt die erhöhte Calciumausscheidung zum Ausfällen von Nierensteinen (Nephrolithiais), Weichteilverkalkungen (Nephrokalzinose), Nierenkoliken, chronischem Nierenversagen und Störungen der Tubulusfunktion. Die Nierensteine bestehen vorwiegend aus Calciumoxalat, seltener Calciumphosphat. Bei etwa 15-20 % der Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus liegen Nierensteine vor, dem gegenüber findet sich bei etwa 5 % der Nierensteinträger ein primärer Hyperparathyreoidismus als Ursache des Steinleidens.^[19]
    Häufig klagen Patienten über neuromuskuläre Beschwerden wie Schwäche, Abgeschlagenheit und Müdigkeit.^[20]
    Zudem treten bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus häufiger als in der Normalbevölkerung psychiatrische Erkrankungen auf wie Teilnahmslosigkeit (Lethargie), Depressionen, Verlust des Realitätsbezuges (Psychosen), verminderte soziale Interaktionsfähigkeit und Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten (Demenz). Exakte Zahlen hierzu liegen aber nicht vor.^[21]
    Es besteht eine erhöhte Prävalenz an Bluthochdruck,^[22] Übergewicht^[23] und gestörter Glukosetoleranz^[24] sowie an rheumatologischen Erkrankungen wie erhöhter Harnsäure (Hyperurikämie), Gicht und Pseudogicht.^[25] Es gibt Hinweise darauf, dass die Prävalenz von Krebserkrankungen bei primärem Hyperparathyreoidismus erhöht ist, und das erhöhte Krebsrisiko auch nach operativer Entfernung des Nebenschilddrüsenadenoms fortbesteht. Aufgrund dieser Befunde wird über gemeinsame prädisponierende Faktoren für Hyperparathyreoidismus und Krebserkrankungen spekuliert.^[26][27][28]
    Bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus besteht eine hohe Inzidenz an kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere linksventrikuläre Hypertrophie sowie Verkalkungen von Herzmuskel (Myokard), Aorten- und Mitralklappe. Das Risiko, an einer Herzerkrankung zu versterben, ist möglicherweise erhöht.^[29][30]
    Bereits bei mildem primärem Hyperparathyreoidismus kommt es zu einer Versteifung der Blutgefäße.^[31][32]
    Insbesondere beim sekundärem renalem Hyperparathyreoidismus kann es zu schweren Verkalkungen der Gefäße kommen, darunter auch der Herzkranzgefäße. Die Folgen sind eine erheblich erhöhte Morbidität und Mortalität an kardiovaskuläre Erkrankungen.^[33][34]
    Die enge Verzahnung zwischen Knochen- und Herzkreislauferkrankung beim sekundären Hyperparathyreoidismushat hat dazu geführt, dass in den neuesten Leitlinien der Begriff Renale Osteopathie durch den Begriff Renale Mineral- und Knochenerkrankung (Chronic kidney disease-mineral and bone disorder) ersetzt wurde, welcher sowohl Knochenstoffwechselstörung als auch Gefäßverkalkungen und deren Folgen beinhaltet.^[35]
    Eine besonders schwere Komplikation des sekundären Hyperparathyreoidismus ist die (Calciphylaxie), bei der Calciumablagerungen zu Thrombosen in den Arteriolen der Haut führen. Diese können schwere Durchblutungsstörungen mit ausgedehnten Haut-Nekrosen hervorrufen, die häufig zum Tode führen.^[36]
    Außerdem wird die Gastrinproduktion angeregt, so dass es zu einer Magenschleimhautentzündung (Gastritis) und Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni) kommen kann.^[37]
    

    Diagnose des sekundären Hyperparathyreoidismus

    Der sekundäre Hyperparathyreoidismus ist charakterisiert durch einen erniedrigten Calcium-Spiegel mit adäquatem Anstieg des Parathormons.
    Häufigste Ursache des sekundären Hyperparathyreoidismus ist eine verminderte Produktion von aktiviertem Vitamin D (Calcitriol) aufgrund einer chronischen Nierenfunktionseinschränkung.
    Weitere Ursachen eines sekundären Hyperparathyreoidismus sind:
    
  • verminderte Calcium-Zufuhr mit der Nahrung
  • verminderte Calcium-Aufnahme über den Darm (Calcium-Malabsorption)
  • erhöhtes Phosphat (Hyperphosphatämie)
  • Vitamin-D-Mangel
  • Adipositaschirurgie
  • Zöliakie
  • Exokrine Pankreasinsuffizienz
  • Calciumverluste über die Nieren
  • Idiopathische Hyperkalzurie
  • Schleifendiuretika
  • Verminderter Knochenumbau, z. B. aufgrund von Bisphosphonaten
  • Hungry bone syndrome – Syndrom des „hungrigen Knochens“

  Differentialdiagnose des sekundären Hyperparathyreoidismus

  Einige Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus haben normales Serum-Calcium (Normocalzämischer primärer Hyperparathyreoidismus). In diesen Fällen ist die Abgrenzung zwischen primärem und sekundärem Hyperparathyreoidismus schwierig. Häufig ist eine verminderte Knochendichte erste Manifestation der Erkrankung.
  Ursachen des normocalzämischen primären Hyperparathyreoidismus sind:
  
• Frühstadium oder unvollständige Ausprägung („forme fruste“) der Erkrankung; im Verlauf von 3 Jahren entwickeln etwa 40 % der Betroffenen weitere Krankheits-Manifestationen (in der Hälfte der Fälle Hyperkalzämie, ansonsten Nierensteine, Knochenbrüche, Hyperkalzurie, Osteoporose).^[50] Verlaufskontrollen sind daher angezeigt.
• Primärer Hyperparathyreoidismus bei gleichzeitigem Vitamin-D-Mangel

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Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus

Der sekundäre Hyperparathyreoidismus wird im Allgemeinen durch Beseitigung der Grunderkrankung behandelt. Für den sekundäre Hyperparathyreoidismus infolge eines chronischen Nierenversagens existiert eine abgestufte, durch Leitlinien festgelegte medikamentöse Therapie.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus bei chronischem Nierenversagen

Der sekundäre Hyperparathyreoidismus bei chronischem Nierenversagen wird mit phosphatarmer Diät, Vitamin-D-Metaboliten, Phosphatbindern und Cinalcalcet behandelt.^[57][58]
Liegt der Parathormonspiegel im Stadium 2–3 des chronischen Nierenversagens über 70 pg/ml (bzw. > 110 pg/ml im Stadium 4 oder > 300 pg/ml im Stadium 5) wird mit einer phosphatreduzierten Ernährung begonnen. Gelingt es nicht, durch eine phosphatarme Diät den Phosphatspiegel ausreichend zu senken, werden Medikamente eingesetzt, welche das mit der Nahrung zugeführte Phosphat im Darm binden (orale Phosphatbinder): Calciumcarbonat, Calciumacetat, Aluminiumhydroxid, Sevelamer oder Lanthancarbonat. Calciumhaltige Phosphatbinder werden wegen der Gefahr der Weichteilverkalkung nicht bei erhöhten Calcium-Werten eingesetzt, die Menge ist begrenzt auf 2,5 g Calcium pro Tag. Aluminiumhaltige Phosphatbinder werden wegen der Gefahr der Aluminiumablagerung in Knochen und Gehirn nur bei sehr hohen Phosphatspiegeln und über einen begrenzten Zeitraum angewandt.
Ein verminderter Vitamin-D-Spiegel im Serum, (25(OH)Vitamin-D₃ < 30 ng/ml) wird durch Gabe von Vitamin D ausgeglichen. Sinkt der Parathormonspiegel trotz dieser Maßnahmen nicht in den Zielbereich, wird zusätzlich aktives Vitamin D (Alfacalcidol oder Calcitriol) verabreicht. Nebenwirkung der Therapie mit aktivem Vitamin D ist ein Anstieg des Calcium- und Phosphatspiegels mit der Gefahr von Weichteilverkalkungen. Diese Nebenwirkung ist geringer bei Verwendung von pharmakologisch veränderten Vitamin D Metaboliten wie Paricalcitol.
Führen phosphatarme Diät, Phosphatbinder und Vitamin-D-Metaboliten nicht zum Erfolg, wird Cinacalcet, ein Antagonist des calciumsensitiven Rezeptors eingesetzt.
Ohne Therapie ist ein Übergang in einen tertiären Hyperparathyreoidismus wahrscheinlich.

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Liest sich alles ganz schön schwierig ... ich werde erzählen, ob ich mich nach einer Weile, wo ich diese Vitamin-D-Pillen einnehme, dann besser fühle oder nicht.

LG

Renate

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